Prasa o nas

64. Kongres TChP: Drogi i bezdroża polskiej chirurgii

Rzeczpospolita - 12-13 Września 2009 (dodatek specjalny)
autor: RP

zobacz zeskanowany artykuł

Chirurgia to stare rzemiosło. Ktoś powiedział, że wszystkie drogi prowadzą do Boga, jedną z nich jest chirurgia.

Ślady pierwszych zabiegów pochodzą z epoki paleolitu. Patomechanizmy chorób chirurgicznych odkrywali: Hipo­krates, Avicenna, Paracelsus. Duży wkład w rozwój tej dziedziny wnieśli Arabowie, Grecy czy Rzymianie. Największe zmiany przynoszą jednak czasy nowożytne. Jesteśmy świadkami olbrzymich przeobrażeń. Pojawiają się nowe, coraz doskonalsze metody diagnostyczne, powstaje wiele technik operacyjnych.

Obecnie chirurgia, chcąc sprostać regułom evidence-based medicine (EBM), czyli medycyny opartej na dowodach naukowych, musi uwzględniać to, co nazywa się wiedzą, umiejętnością i doświadczeniem chirurga każdorazowo przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Składowymi dobrej decyzji są: sytuacja kliniczna, dane z badań naukowych oraz system wartości pacjenta i jego preferencje. Jest to często trudne zadanie uzależnione nie tylko od lekarza chirurga, ale też sytuacji ekonomiczno-społecznej, poziomu kultury danego środowiska czy położenia geograficznego.

W historii chirurgii wszystkie te czynniki zawsze decydowały o podejmowaniu światłej decyzji przed podjęciem leczenia operacyjnego, bowiem od dobrej decyzji zależy ży­cie chorego i dalszy komfort jego życia. Postęp w chirurgii jest ściśle związany z rozwojem współczesnej techniki i lawiną osiągnięć naukowych, na które składają się narzędzia diagnostyczne i operacyjne ułatwiające właściwe roz­poznanie choroby i przeprowadzenie zabiegu operacyjnego.

Podstawowym narzędziem uzupeł­niającym rękę, oko i wiedzę chirurga jest np. ultrasonografia, pozwalająca szybko, nieinwazyjnie i w każdej sytuacji - w ambulatorium, przy łóżku chorego, na ulicy - obejrzeć, co się dzieje w brzuchu, klatce piersiowej, sercu czy ranie chorego. Można ocenić przepływ naczyniowy, uzyskać obraz zmian pozwalający chirurgowi na postawienie precyzyjnej diagnozy. Za pomocą ultrasonografii diagnozuje się najdrobniejsze zmiany wewnątrz przewodu pokarmowego i wykonuje zabiegi mało inwazyjne.

Ultrasonografia, która daje kolorowy obraz trójwymiarowy, pozwalana usta­lenie lokalizacji każdego guza w stosunku do naczyń krwionośnych. Uzyskując przedłużenie wzroku chirurga w postaci sondy ultradźwiękowej, mamy możliwość przeprowadzenia zabiegu tak, by nie uszkodzić dużego naczynia, które może spowodować śmiertelny krwotok.

Ultrasonograficzny obraz przestrzenny ułatwia wczesne wykrywanie raka w trzustce czy w wątrobie. Ze zmienionych miejsc można pobrać próbki tkanki do badań histopatologicznych, co ma ogromne znaczenie w nowotworach. Nowoczesnymi narzędziami diagnostycznymi są też tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, które dają podobne do uzyskiwanych w ultrasonografii wielopłaszczyznowe, przestrzenne obrazy ciała. Jest to metoda stwarzająca dodatkowe możliwości uzyskania obrazu tam, gdzie istnieją wątpliwości w badaniu ultrasonograficznym albo gdzie zmiany są na tyle małe, że mogą być niewykryte przez ultrasonograf.

Współczesna tomografia pozytronowa oddaje nieocenione usługi w wykrywaniu nawrotu nowotworów, a zwłaszcza w diagnostyce nowotworów układu endokrynnego. Kolejnym narzędziem, które wprowadziło rewolucję w chirurgii i pozwoliło na wykonywanie zabiegów mało inwazyjnych, jest endoskopia przewodu pokarmowego. Współczesne endoskopy są tak skonstruowane (w pełni giętkie z wykorzystaniem elektroniki, kamer), że chory nie doznaje traumy podczas badania i zabiegu. Dzięki endoskopii możemy rozpoznawać wczesne choroby nowotworowe, stany przedrakowe w postaci polipów, owrzodzeń, rozpoznanie wczesnych raków jest zaś równoznaczne z ich wyleczeniem.

Dzisiejsze endoskopy nie tylko są wyposażone w końcówki tnące, wszelkiego rodzaju pętle, ale też poprzez ich kanały można wprowadzać nośniki energii niszczącej, np. prądu elektrokoagulacyjnego czy lasera argonowego. Przez endoskop wprowadzamy też specjalne narzędzia służące do przeprowadzenia zabiegu. Jest to metoda pozwalająca na szycie, klipsowanie miejsc krwawią­cych, a przede wszystkim na wycinanie małych zmian. Endoskopy pozwalają też na wykonanie radykalnych zabiegów wczesnych raków żołądka.

Jednym z najnowszych narzędzijest kamera elektroniczna w postaci kapsuły, którą chory połyka jak tabletkę. Kamera, przechodząc przez przewód pokarmowy, w ciągu 24 godzin monitoruje i rejestruje obrazy, które potem podlegają obróbce komputerowej i elektronicznej. Ta metoda ma jednak wady - dużą czasochłonność badania i wysoką cenę.

Endoskopia jest porównywalna z zabiegiem chirurgicznym wykonywanym dla udrożnienia przewodu żółciowego zamkniętego przez naciek nowotworowy. Można w to zwężenie wprowadzić endoskopem protezę samorozprężalną (analogiczną do stentu w zabiegach kardiochirurgicznych). Są to metody stosowane już dość powszechnie, zastępujące dawniejsze rozległe zabiegi.
Drogą tzw. endoskopowej papilotomii możemy usuwać niewielkie kamienie z dróg żółciowych lub za pomocą fal elektromagnetycznych wysokiej częstotliwości czy fal elektrycznych kruszyć te, których nie da się wydobyć.
Endoskopia stała się kolejnym narzędziem po metodach radiologicznych minimalizującym zabiegi chirurgiczne pod względem urazów i kosztów. Niestety,jest ciągle jeszcze droga i w związku z tym mało dostępna w szpitalach.

Chirurgia to głównie zabiegi operacyjne. Klasyczny zabieg wymaga rozległego otwarcia jamy ciała, gdy trzeba wyciąć przełyk, żołądek, jelito grube czy ogromne guzy nowotworowe. I co tu się zmieniło poza wyszkoleniem chirurga? Przede wszystkim technika cięcia. Mamy do dyspozycji wiele odmian noży: elektrokoagułacyjne, wodne, ultradźwiękowe. Możemy znacznie ograniczać krwawienie podczas zabiegu (m.in. techniką klipsowania, zaklejania naczyń energią elektrotermiczną, mikrofalową czy cięcia ultradźwiękowego, dzięki czemu skracamy jego przebieg).

Coraz bardziej upowszechnia się nowa dziedzina chirurgii: laparoskopia. Za pomocą kilku małych otworów wprowadza się do chorego narządu takie same przyrządy, jakich używa tradycyjna chirurgia, jednak odpowiednio technicznie zmodyfikowane, czyli: nożyczki, imadła do szycia, narzędzia, które pozwalają bezkrwawo ciąć i kleić. Laparoskopia w Polsce jest już metodą rutynową. Wykorzystuje się ją powszechnie do operowania wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, jelita grubego, wycięcia nadnerczy, usuwania śledziony, trzustki. W naszej klinice wspólnie z chirurgami z Uniwersytetu Oksfordzkiego usunęliśmy tą metodą kilka żołądków, ratując życie pacjentów.

Z laparoskopią wiążą się niestety wysokie koszty. Zabiegi wymagają dużej liczby sprzętu jednorazowego użytku, wobec czego są dla szpitali nieopłacalne (gdy NFZ nie pokrywa w pełni wydatków, szpital musiałby się zadłużać). Trzeba je minimalizować, używając najprostszych narzędzi Myślę, że w przyszłości sytuacja zmieni się na lepsze po zmodyfikowaniu systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Kolejnym osiągnięciem na miarę XXI wieku jest chirurgia przez naturalne otwory ciała W 2001 r. Kaloo jako pierwszy wykonał wycięcie pęcherzyka żółciowego przez żołądek, posługu­jąc się endoskopem. Takie zabiegi są już na świecie przeprowadzane. Na przykład u kobiet wycina się pęcherzyk żółciowy przez pochwę. Przed dwoma laty obserwowałem w USA zabieg endoskopowego usunięcia przez żołądek lewego płata wątroby. Ta technika może być przyszłością, ale musimy na nią jeszcze poczekać. Jeden zabieg wymaga użycia tak drogiej aparatury, że dla nas byłoby to równoznaczne z wydatkowaniem kwoty,jaką przeznaczamy w klinice na 50-60 zabiegów wykonanych tradycyjnie.

Chirurdzy mają dziś możliwość niszczenia nowotworów powstających w wątrobie metodą termoablacji. Pod kontrolą ultrasonografii, bez otwarcia brzucha W nowotworach mnogich,gdy zmian nie można usunąć, taka metoda jest jedynym wyjściem. Dzięki termoablacji przedłuża się życie chorym, bo przerzuty nowotworowe są już skutkiem dużego zaawansowania choroby.

Co nas czeka w przyszłości? Robotyzacja. Nowoczesne, kompaktowe sale operacyjne, wyposażone w robota i aparaturę chirurgiczną, komputerową, laparoskopową i służącą do znieczulania. Takich sal jest już na świecie ponad 800. W Polsce nie mamy jeszcze ani jednej. Robot jest częścią składową sali operacyjnej, ale przy kierującej nim konsoli siedzi chirurg. Robot pozwala na większą precyzję, znosi drgania ręki chirurga, a przede wszystkim umożliwia teletransmisję.

Przy zastosowaniu łączności satelitarnej można przeprowadzić zabieg operacyjny w warunkach ekstremalnych, np. w górach, na statku podwodnym, na polu walki czy w powietrzu. Można też poprosić o konsultację kolegę z innego rejonu świata Jednak robot nie eliminuje chirurga, jest przedłużeniem jego decyzji i ręki. W tej całkiem zautomatyzowanej sali operacyjnej, poza wszelkimi wymogami sterylnymi, musi być łatwa dostępność do narzędzi. Powinna być możliwość monitoringu dla obserwujących zabieg na zewnątrz studentów, czy lekarzy, możliwość teletransmisji obrazu do pracowni histopatologicznej, do ośrodka konsultującego.

Takie bloki operacyjne już funkcjonują w ośrodkach niemieckich, norweskich, amerykańskich. Są to rozwiązania bardzo opłacalne. Sale mają dużą przepustowość, skracają czas zabiegu operacyjnego, ułatwiają sterylizację i oszczędzają zdrowie pacjenta. Pozwalają na ograniczenie liczby personelu medycznego i technicznego.

Rozwój metod diagnostycznych, leczenia, technologii jest bardzo ważny ale nie można zapomnieć o kształceniu młodych chirurgów. Jako konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii ogólnej i sekretarza generalnego Europejskiego Towarzystwa Chirurgicznego niepokoi mnie, że liczba chirurgów stale maleje. W corocznych naborach uzyskujemy w Polsce jedynie 50 proc. kandydatów w stosunku do wolnych miejsc. Podobną sytuację obserwuje się w Anglii czy Stanach Zjednoczonych, gdzie na dziesięciu lekarzy rozpoczynających rezydenturę z chirurgii kończy ją zaledwie trzech, mimo że w tamtych krajach chirurgia jest zawodem dobrze opłacanym. Niepokojące jest to, że 40 ­proc. polskich chirurgów osiągnie ciągu najbliższych trzech - sześciu wiek emerytalny. Będzie to dramat zwłaszcza przy wprowadzeniu w Polsce europejskich norm czasu pracy tygodniowej do 46 godzin.

Moim celem jest pomóc Ministerstwu Zdrowia w działaniach zmierzających do ujednolicenia kształcenia chirurgów w Polsce. Ponadto zmierzamy w Europie do stworzenia jedne wspólnego egzaminu dla wszystkich chirurgów i nadawania im certyfikatu europejskiego akredytowanego przez European Society of Surgery i European Surgical Association, a przede wszystkim UEMS Section and Board of Surgery.

Chciałbym, żeby polscy chirurdzy bardziej związali się ze swymi europej­skimi kolegami po fachu na równych zasadach - miejscami pracy, łatwością wzajemnej komunikacji zawodowej, dostępem do wiedzy. Żebyśmy mieli takie same narzędzia i szpitale, jakie funkcjonują w Europie Zachodniej.

Myślę, że w nowym programie kształcenia chirurgów, poza wprowadzeniem jednomodułowego sześcio­letniego kształcenia, najważniejszy będzie merytoryczny program szkolenia, bardzo upraktyczniony, uwzględniający współczesne metody diagnostyczne, które musi umieć zastosować chirurg XXI wieku, tj. badania ultrasonograficzne, endoskopowe, laparoskopowe oraz operacje w leczeniu najczęstszych nowotworów, które w 80 proc. w Polsce i świecie wykonywane są przez chirurgów ogólnych. Aby to zorganizować, z inicjatywy konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii ogólnej i nadzoru krajowego opracujemy z Zarządem TCHP propozycję referencyjnych ośrodków szkoleniowych w zakresie wyżej wymienionych dziedzin oraz opracujemy roczne zakresy szkolenia chirurgicznego w kolejnych sześciu latach jego trwania. Należy tu pomyśleć także o rozpoczęciu szkoleń w zakresie chirurgii dla kandydatów w okresie przed dyplomowym, tj. w formie upraktycznionych zajęć,jak też o rozszerzeniu działalności kół naukowych, a przez to zainteresowań przyszłych kandydatów na chirurga.

W przyszśości chirurg musi mieć sa­tysfakcję z wyboru swojego zawodu zarówno w kategoriach efektów leczniczych, jak też zapewnienia godziwych warunków zarobkowania. Jest to ciężkie rzemiosło, porównywane niejednokrotnie z zawodami o najwyższym stopniu narażenia zdrowia. Chirurg musi posiadać dużą wytrzymałość fizyczną i psychiczną. Dlatego moim zdaniem ten zawód powinien być zarezerwowany głównie dla mężczyzn. Kobiety są także bardzo dobrymi fachowcami. ale jeśli kobieta wybiera chirurgię, to decyduje się na wielkie poświęcenie. Często rezygnuje z osobistego szczęścia, z życia rodzinnego. Obserwując trendy światowej chirurgii zauważyłem, że powstają stowarzyszenia chirurgów kobiet działających przy amerykańskich i europejskich towarzystwach chirurgicznych.

Aby spełnić oczekiwania pacjenta, zastosować współczesną metodę diagnostyki i leczenia, należy stworzyć możliwość wyboru metody leczenia zarówno chirurgowi, jaki choremu, a to niekiedy wiąże się z wysokimi kosztami, przekraczającymi możliwości szpitala. Jestem przekonany, że tak jak nie ma rzeczy niemożliwych, problemy te muszą znaleźć rozwiązanie, gdy nastąpi przełom w organizacji i finansowaniu usług świadczonych w oddziałach chirurgii, które będą wspólnym dobrze pojętym interesem pacjenta, chirurga i systemu ubezpieczeń.

Cokolwiek by powiedzieć o zawodzie chirurga, to trzeba przede wszystkim pamiętać, że jako lekarz musi on zostać osobą bliską choremu, okazywać mu troskę, nieść pociechę i dawać nadzieję na odzyskanie zdrowia, zarówno przy łóżku szpitalnym, jak i na sali operacyjnej.

wróć do listy artykułów