Prasa o nas

Chirurgia u progu XXI wieku

Dziennik Polski 27 Grudzień 2008 (Magazyn "Zdrowie i uroda")
autor: Danuta Orlewska

zobacz zeskanowany artykuł 01
zobacz zeskanowany artykuł 02

Chirurgia, to stare rzemiosło, rzekłbym nawet, zaliczane na przestrzeni dziejów do rangi sztuki. Ślady pierwszych zabiegów pochodzą z epoki paleolitu. Mechanizmy powstawania chorób chirurgicznych odkrywali: Hipokrates, Avicenna, Paracelsus. Duży wkład w rozwój tej dziedziny wnieśli Arabowie, Grecy i Rzymianie. Największe zmiany przynoszą jednak czasy nowożytne. Jesteśmy świadkami olbrzymich przeobrażeń. Pojawiają się nowe, coraz to doskonalsze metody diagnostyczne, powstaje wiele technik operacyjnych.

Mówiąc o chirurgii zawsze trzeba pamiętać, że na postępy w tej dziedzinie składają się trzy elementy:

diagnostyka, leczenie oraz szkolenie

nowych adeptów chirurgii. Każdy z tych elementów, wzbogacony zdobyczami współczesnej techniki i wiedzy, przynosi postęp w skuteczności leczenia chirurgicznego.

Najnowsze osiągnięcia zmieniły oblicze chirurgii ogólnej i pokrewnych jej dziedzin. Podstawowym narzędziem, poza ręką, okiem i wiedzą chirurga, jest np. ultrasonografia, pozwalająca szybko, nieinwazyjnie i w każdej sytuacji - w ambulatorium, przy łóżku chorego, na ulicy - obejrzeć, co się dzieje w obrębie jamy brzusznej, w klatce piersiowej, sercu czy ranie chorego. Można ocenić przepływ krwi w naczyniach krwionośnych, a uzyskane obrazy pozwalają chirurgowi na postawienie pewnego rozpoznania, co gwarantuje sukces w leczeniu. Za pomocą ultrasonografii wykrywa się najdrobniejsze zmiany wewnątrz przewodu pokarmowego i wykonuje zabiegi małoinwazyjne. Ultrasonografia, która daje kolorowy obraz trójwymiarowy, pozwala na ustalenie lokalizacji każdego guza w stosunku do naczyń krwionośnych i otaczających organów. Ta metoda to jakby przedłużenie ręki i wzroku chirurga - w głąb narządów lub guzów nowotworowych. Przy użyciu zminimalizowanej sondy wysokiej częstotliwości można śródoperacyjnie przeprowadzić zabieg tak, by nie uszkodzić np. dużego naczynia, co mogłoby spowodować śmiertelny krwotok. Technika ta pozwala poprowadzić nóż chirurgiczny w taki sposób, aby nie zniszczyć lub nie uszkodzić zdrowych narządów sąsiadujących.

Ultrasonograficzny obraz przestrzenny 3D, 4D ułatwia wczesne wykrywanie raka w trzustce, wątrobie lub innych narządach. Ze zmienionych miejsc można w sposób kontrolowany pobrać próbki tkanki do badań histopatologicznych, co ma ogromne znaczenie w ostatecznym rozpoznaniu nowotworów. Nowoczesnymi narzędziami diagnostycznymi są też

tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny,

dające, podobne do uzyskiwanych w ultrasonografii, wielopłaszczyznowe, przestrzenne obrazy ciała. To metody stwarzające dodatkowe możliwości uzyskania obrazu tam, gdzie istnieją wątpliwości w badaniu ultrasonograficznym, albo gdzie zmiany są na tyle małe, że mogą być niewykryte przez ultrasonograf.

Kolejnym narzędziem, które wprowadziło rewolucję w chirurgii i pozwoliło na wykonywanie zabiegów małoinwazyjnych jest endoskopia, a zwłaszcza fiberoskopia (bezpośrednie oglądanie narządów wewnętrznych) przewodu pokarmowego. Współczesne endoskopy są tak skonstruowane (w pełni giętkie, z wykorzystaniem elektroniki, kamer), że chory nie doznaje traumy podczas badania czy zabiegu. Dzięki endoskopii możemy rozpoznawać wczesne choroby nowotworowe.

Dzisiejsze endoskopy są wyposażone nie tylko w końcówki tnące, wszelkiego rodzaju pętle, ale poprzez ich kanały można wprowadzać nośniki energii niszczącej, np. prąd elektrokoagulacyjny czy promień lasera argonowego. Przez endoskop wprowadzamy też specjalne, zminiaturyzowane narzędzia chirurgiczne, służące do przeprowadzenia zabiegów małoinwazyjnych, pozwalające na szycie, tamowanie krwotoków poprzez koagulację czy zamykanie krwawiących naczyń, a przede wszystkim - na wycinanie małych zmian, określanych stanami przednowotworowymi, jak np. polipy, narośla, pogrubiałe fałdy czy guzki śródścienne.

Jedną z najnowszych metod jest endoskopia przy zastosowaniu zminimalizowanej kamery elektronicznej w formie kapsułki, którą chory połyka jak tabletkę. Kapsułka, przechodząc przez przewód pokarmowy, w ciągu 24 godzin rejestruje obrazy, które potem podlegają obróbce komputerowej i elektronicznej, dając kolorowy obraz wnętrza całego przewodu pokarmowego. Na dzisiaj metoda ta ma jednak wady. Są nimi duża czasochłonność badania i wysoka cena.

Dzięki współczesnej

endoskopii możliwe są zabiegi chirurgiczne, polegające na udrożnieniu różnych fragmentów przewodu pokarmowego czy dróg żółciowych, zamkniętych przez nacieki bliznowate lub nowotworowe. Wprowadzając poprzez endoskop protezę w postaci rurki plastikowej i samorozprężalnego stentu (analogicznie do stentu w zabiegach kardiochirurgicznych), można zlikwidować niedrożność przewodu pokarmowego czy wyleczyć żółtaczkę mechaniczną. Są to metody stosowane już dość powszechnie, zastępujące dawniejsze rozległe zabiegi chirurgiczne.

Drogą tzw. endoskopowej papilotomii możemy usuwać kamienie z dróg żółciowych lub - za pomocą fal elektromagnetycznych wysokiej częstotliwości czy fal elektrycznych - kruszyć te, których nie da się wydobyć w sposób mechaniczny przy użyciu narzędzi stanowiących oprzyrządowanie endoskopu.

Chirurgia to przede wszystkim zabiegi operacyjne

Klasyczny zabieg wymaga dużego otwarcia jamy ciała. Jakie zmiany tu nastąpiły? Przede wszystkim zmieniła się technika cięcia oraz metody pozwalające na kontrolę prowadzenia samego zabiegu i wybór taktyki leczenia. Dziś mamy do dyspozycji, poza stale niezastąpionym tradycyjnym nożem chirurgicznym, wiele odmian skalpela chirurgicznego, jak noże elektrokoagulacyjne, wodne, ultradźwiękowe, argonowe i plazmowe. Możemy znacznie ograniczać krwawienie podczas zabiegu, stosując m.in. nowoczesne techniki klejenia za pomocą różnych rodzajów energii, wytwarzających wysoką temperaturę i pozwalających przy użyciu prostych szczypiec zamykać naczynia o średnicy nawet do kilku milimetrów.

Upowszechniła się też nowa dziedzina chirurgii, jaką jest laparoskopia. Poprzez kilka małych otworów wprowadza się do jamy ciała takie same przyrządy, jakie używane są w tradycyjnej chirurgii, jednak odpowiednio technicznie zmodyfikowane, a głównie zminiaturyzowane, czyli: nóż, nożyczki, imadła do szycia, narzędzia, które pozwalają bezkrwawo ciąć i kleić oraz zespalać fragment jelita czy żołądka.

Laparoskopia w Polsce jest już metodą rutynową. Wykorzystuje się ją powszechnie w operacjach wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, jelita grubego, wycięcia nadnerczy, usuwania śledziony, trzustki. W naszej klinice, wspólnie z chirurgami z Uniwersytetu Oxfordzkiego, leczyliśmy tą metodą kilku chorych z nowotworami żołądków, ratując życie pacjentów. Były to pierwsze zabiegi wykonane w naszym kraju. Stosując tę metodę rozpoczęliśmy również erę operacji jelita grubego.

Z laparoskopią także wiążą się wysokie koszty. Zabiegi wymagają dużej ilości sprzętu jednorazowego użytku, wobec czego są dla szpitali nieopłacalne i w niewystarczający sposób pokrywane przez NFZ. Kolejnym osiągnięciem

na miarę XXI wieku

jest chirurgia małoinwazyjna, wykorzystująca w celu wykonania operacji naturalne otwory ciała. W 2001 r. po raz pierwszy wykonano wycięcie pęcherzyka żółciowego przez żołądek posługując się operacyjnym endoskopem. Takie zabiegi są już na świecie przeprowadzane. Na przykład, u kobiet wycina się pęcherzyk żółciowy przez pochwę. Przed dwoma laty obserwowałem w USA zabieg endoskopowego usunięcia poprzez żołądek lewego płata wątroby. Ta technika może być przyszłością, ale musimy na nią jeszcze poczekać. Jeden zabieg wymaga użycia tak drogiej aparatury, że dla nas byłoby to równoznaczne z wydatkowaniem kwoty, jaką przeznaczamy w klinice na 50 - 60 innych zabiegów wykonanych tradycyjnie.

Chirurdzy mają dziś możliwość niszczenia nowotworów pierwotnych i przerzutowych wątroby metodą termoablacji (usuwanie guzów prądem o wysokiej częstotliwości), pod kontrolą ultrasonografii, bez otwarcia brzucha. W nowotworach mnogich, gdy zmian nie można usunąć drogą wycięcia połowy czy fragmentu wątroby, taka metoda jest jedynym wyjściem. Dzisiaj uzyskujemy możliwość kontroli zakresu niszczenia nowotworów wątroby poprzez zastosowanie metody fototerapii, polegającej na równoczesnym wprowadzeniu źródła światła do zmiany i leku fotouczulającego

Co nas czeka w przyszłości?

Robotyzacja. Nowoczesne, kompaktowe sale operacyjne, wyposażone w roboty i aparaturę chirurgiczną, rejestrującą komputerowo przeprowadzane czynności, z monitorowaniem przebiegu operacyjnego i możliwością telekomunikacji, z aparaturą laparoskopową, aparaturą służącą do znieczulania i monitorowania przebiegu zabiegu oraz przepływu mózgowego u pacjenta.

Robot pozwala na większą precyzję, znosi drgania ręki chirurga, a przede wszystkim umożliwia teletransmisję. Tą drogą, przy zastosowaniu łączności satelitarnej, można przeprowadzić zabieg operacyjny w warunkach ekstremalnych, np. w górach, na statku podwodnym, na polu walki lub w powietrzu. Można także poprosić o konsultację kolegę z innego rejonu świata. Pamiętajmy jednak, że robot nie eliminuje chirurga, jest przedłużeniem jego decyzji i ręki, bo zawsze za konsolą kierującą maszyną siedzi doświadczony zespół chirurgów.

W całkiem zautomatyzowanej sali operacyjnej, spełniającej wymogi sterylności, musi być łatwa dostępność do narzędzi. Powinna być możliwość monitoringu dla obserwujących zabieg studentów i szkolących się lekarzy, możliwość teletransmisji obrazu do pracowni histopatologicznej lub ośrodka konsultującego.

Takie bloki operacyjne są codziennością w ośrodkach niemieckich, norweskich, amerykańskich. Są to rozwiązania bardzo opłacalne. Sale mają dużą przepustowość, skracają czas zabiegu operacyjnego, ułatwiają sterylizację, oszczędzają zdrowie pacjenta, pozwalają na ograniczenie liczby personelu medycznego i technicznego. Takich sal, określanych mianem kompaktowych, jest już na świecie kilkaset, zaś robotów pracujących na rzecz chirurgii - ponad 800. W Polsce nie mamy jak dotąd ani jednej tego typu sali i ani jednego robota.

Rozwój metod diagnostycznych, leczenia i technologii jest bardzo ważny, ale nie można zapomnieć o kształceniu młodych chirurgów. Jako konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii i sekretarza generalnego Europejskiego Towarzystwa Chirurgii, niepokoi mnie stale malejąca liczba chirurgów chętnych do pracy w tym zawodzie. Na przykład, w tegorocznym naborze uzyskaliśmy w Polsce jedynie 50 proc. kandydatów w stosunku do liczby wolnych miejsc. Podobną sytuację obserwuje się w Anglii i Stanach Zjednoczonych.

Moim celem jest pomóc Ministerstwu Zdrowia w działaniach zmierzających do

ujednolicenia kształcenia chirurgów

w Polsce. Ponadto, zmierzamy w Europie do stworzenia jednego, wspólnego systemu wyszkolenia chirurgów i ujednolicenie egzaminu z chirurgii ogólnej dla chirurgów z wszystkich krajów europejskich, co wieńczyłoby uzyskanie certyfikatu europejskiego w specjalności z chirurgii ogólnej.

Chciałbym, żeby polscy chirurdzy bardziej związali się ze swymi europejskimi kolegami po fachu na równych zasadach, żebyśmy mieli takie same narzędzia i szpitale, jakie funkcjonują w krajach dawnej zachodniej Europy i USA. Myślę, że w przyszłości chirurg będzie miał satysfakcję z wyboru swojego zawodu. Jest to ciężkie rzemiosło, porównywalne niejednokrotnie z zawodami o najwyższym stopniu narażenia zdrowia, wymagające wielu poświęceń, często rezygnacji z osobistego szczęścia i życia rodzinnego. Cokolwiek by powiedzieć o zawodzie chirurga, to trzeba przede wszystkim pamiętać, że jako lekarz musi on zostać osobą bliską choremu, okazywać troskę, nieść pociechę i dawać nadzieję na odzyskanie zdrowia, a przede wszystkim dawać pacjentowi poczucie bezpieczeństwa.

wróć do listy artykułów