Prasa o nas

Małe cięcie, duży zabieg

Dziennik Polski - 20 czerwiec 2006
autor: Elżbieta Borek

zobacz zeskanowany artykuł

Nie chcę wykopywać róży z połową ogrodu - mówi prof. JAN KULIG, kierujący Kliniką Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w rozmowie z Elżbietą Borek.

"Newsweek Polska" już po raz piąty opublikował ranking polskich szpitali. Krakowska Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Szpitala Uniwersyteckiego, kierowana przez Pana od trzech lat, została oceniona najwyżej w kilku dziedzinach. Wygrała w rankingu na najlepszą placówkę chirurgii ogólnej: w leczeniu raka żołądka okazała się najlepsza, a jako specjalistą leczenia raka jelita grubego i raka przełyku uplasowała się w pierwszej trójce. To chyba sukces?

To wielki sukces i cieszy mnie z kilku powodów. Po pierwsze - wcale nie było łatwo znaleźć się tak wysoko w ogólnopolskim przecież rankingu, gdzie brano pod uwagę wiele rzeczy. Punktowany był np. poziom opieki nad pacjentem po operacji, dostęp do najnowszych metod operowania, ale także opinia konkurentów! Po drugie - nie miałem łatwego zadania. Trzy lata temu zostałem szefem krakowskiej Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej, którą przez wiele lat kierowali profesorowie Bronisław Kader, Maksymilian Rutkowski, Jan Glatzel, Józef Bogusz, a w ostatnim okresie mój mistrz i nauczyciel prof. Tadeusz Popielą, czyli grono nie kwestionowanych autorytetów wśród chirurgów polskich, wybitnych specjalistów, naukowców i pionierów polskiej chirurgii. Początkowo wszyscy porównywali mnie do mistrza. To było deprymujące, ale musiałem sobie radzić. Na szczęście jestem otoczony gronem wspaniałych fachowców - moich przyjaciół i kolegów. Wspólnie udaje nam się ciągnąć ten wózek. Podobnie jak za czasów mojego wielkiego poprzednika, kierowany przez mnie szpital przez kolejne trzy lata zajmował pierwsze miejsca w ogólnopolskim rankingu "Newsweeka", a w 2004 r. wygraliśmy także ranking tygodnika "Wprost".

Czy to jednak nie dziwne, że klinika, która - jak wskazuje sama nazwa - zajmuje się chirurgią ogólną, okazała się najlepsza w chirurgicznym leczeniu raka żołądka?

Domeną chirurgii były, są i będą nowotwory. Tak jest wszędzie na świecie i od zawsze tak jest u nas. Największą grupę naszych pacjentów stanowią chorzy onkologicznie, chociaż to prawda, że w Polsce szpitale ogólne nie chętnie się nimi zajmują. Wypowiadał się w tej sprawie nawet minister Religa, bo to jest niezdrowa i nienaturalna tendencja, by zamykać pacjentów z rakiem w oddzielnych szpitalach czy oddziałach. Jeśli wymagają operacji, powinien się nimi umieć zająć chirurg w każdym szpitalu. Oczywiście my zajmujemy się nie tylko chirurgią onkologiczną, ale w ogóle szeroko rozumianymi schorzeniami chirurgicznymi: od zapalenia otrzewnej, wyrostka robaczkowego, poprzez kamicę pęcherzyka żółciowego, schorzenia odbytu, przepukliny, po urazy klatki piersiowej. Chirurgia ogólna to najszersza dziedzina medycyny. Leczymy choroby, które niesie cywilizacja, w tym oczywiście nowotwory. Zespół naszej katedry zdobył światowe uznanie za opracowaną przez siebie metodę leczenia raka żołądka. Ta choroba, ujawniana w Polsce zbyt późno, zbierała straszliwe żniwo. Lepsza diagnostyka, agresywne wycięcie nowotworu wraz z szerokim polem otaczającym go radykalnie "zwiększyło przeżycie", jak się mówi w slangu lekarskim.

Dziś już podobno nie tnie się szeroko. Cały medyczny świat dąży do minimalizacji. Z najnowszych doniesień naukowych wynika, że nawet do dużych zabiegów chirurg podchodzi delikatnie. Zamiast otwierania brzucha, dziś stosuje się zabiegi laparoskopowe, które pozwalają zajrzeć w głąb człowieka przez dziurkę w brzuchu - dosłownie i w przenośni. Podobno na wet nowotwory operuje się tą metodą.

Od kiedy zostałem wybrany na stanowisko prezydenta elekta Europejskiego Towarzystwa Chirurgii, klinika weszła w struktury europejskie i zyskała stosowne certyfikaty pozwalające na szkolenie lekarzy chirurgów m.in. w dziedzinie mało inwazyjnych operacji. Mam tu na myśli m.in. wspomniane zabiegi laparoskopowe. Polegają na wykonaniu kilku nakłuć przez powłoki brzucha i wprowadzeniu w każde z nich odpowiednich narzędzi. Chirurg może przeprowadzić wiele operacji, które dotąd były możliwe tylko po otwarciu jamy brzusznej czy klatki piersiowej. Zabiegi laparoskopowe to przyszłość chirurgii. Dzięki nim rzadziej dochodzi do powikłań, a chory szybciej wraca do zdrowia. W naszej klinice technikę tę wykorzystuje się na co dzień do wycinania pęcherzyka żółciowego, fragmentów jelita grubego, odbytnicy, wyrostka robaczkowego, nadnerczy, śledziony. W Europie i na świecie wykorzystuje się ją również do operacji nowotworów żołądka, trzustki, przełyku, a nawet wątroby.

Kiedyś mówiło się: duży chirurg, duże cięcie. Dziś wydaje się, że jest odwrotnie: im lepszy chirurg, tym mniejsze ciecie. Czy to znaczy, że zmieniło się podejście do chirurgii?

Nie, ono jest takie samo, tylko wykonanie jest inne. Nie zależnie od metody wyciąć trzeba wszystkie chore tkanki. Mimo że chirurgia laparoskopowa wchodzi w organizm maleńką dziureczką, zakres operacji może być identyczny. Na monitorze dokładniej widać operowane miejsce, bo kamera może powiększyć obraz i pozwala obejrzeć operowany narząd ze wszystkich stron. Można dojrzeć nawet nerwy i oszczędzić je podczas zabiegu. Ma to istotne znaczenie w operacji np. raka odbytnicy, gdyż w ten sposób można wykonać zabieg radykalny, zachowując jednak pełną sprawność płciową operowanych pacjentów. Oczywiście laparoskopia nie jest panaceum na każdy przypadek chorobowy. Czasem nowotwór jest tak rozległy, że trzeba otworzyć pacjenta, by np. wyciąć inny, zaatakowany chorobą narząd. Ale większość zabiegów można jednak przeprowadzić laparoskopowo i radykalnie. Dużo czasu minęło, nim ja sam przekonałem się, że operacja przez "dziurkę od klucza" może być lepsza niż metodą tradycyjną. Po prostu byłem inaczej nauczony. Jeszcze niedawno sądziłem, że laparoskopia owszem, w jakichś drobnych zabiegach, ale np. w leczeniu raka to na pewno nie może być przydatna. Wydawało mi się, że jeśli chirurg nie dotknie ręką chorej tkanki, nie oceni jej stanu, to nie wykona operacji dobrze. Teraz nie mam wątpliwości, że ta metoda jest zdecydowanie lepsza niż tradycyjna, polegająca na rozcięciu powłok brzusznych. Daje mniej powikłań, pacjent szybciej się goi, nie pozostają mu blizny na ciele. Laparoskopia pozwala wyciąć wszystko - tak jak przy zabiegu otwartym.

Czy jest trudniejsza od tradycyjnego zabiegu?

Wszystko jest kwestią doświadczenia i wprawy. W miarę upływu czasu i nabywania doświadczenia dla chirurga staje się to taka sama operacja, może tylko trochę krótsza. 20 lat temu chirurg spędzał przy zabiegu usuwania żołądka czy trzustki "dniówkę", czyli 7 do 8 godzin. Dziś ta sama operacja trwa najwyżej 4 godziny.

Specjaliści twierdzą, że obie techniki - laparoskopowa i tradycyjna - pozwalają uzyskać te same wyniki leczenia nowotworów jamy brzusznej.

Nie wiemy jednak, jakie będą odległe wyniki zastosowania obu metod. To pokaże dopiero czas. Dlatego krakowscy lekarze wraz z grupą wybitnych naukowców z Polski, Niemiec i Włoch powołali europejską grupę do badań nad rakiem żołądka. Będziemy też szukać nowych technik operowania. Dziś wiemy, że jeśli w węzłach chłonnych znajdują się komórki nowotworowe, trzeba węzły usunąć szeroko, wraz z zaatakowanym przez raka żołądkiem lub jego częścią. Nie jesteśmy jednak pewni, czy powinniśmy przeprowadzić tak rozległą operację, jeśli w węzłach nie doszło do przerzutów. Wątpliwości jest więcej. Nadal nie wiadomo, co wywołuje nowotwory układu pokarmowego. Prawdopodobnie zachorowaniu na raka jelita grubego i odbytnicy, trzustki, wątroby i pęcherzyka żółciowego sprzyja zmiana nawyków żywieniowych, jaka dokonała się w ciągu kilkunastu lat. Jemy szybciej, bardziej tłusto, pożywienie zawiera więcej konserwantów i saletry. Z kolei ryzyko zachorowania na raka żołądka zwiększa dieta uboga w warzywa, owoce i witaminy. Dlatego, by uniknąć nowotworów przewodu pokarmowego, radzę tradycyjną polską kuchnię wzbogacić o warzywa i owoce, najlepiej rodzime.

W Polsce pacjentów z nowotworami przybywa. Co gorsza, znacznej grupie chorych nie można pomóc, bo gdy trafiają do lekarza, ich choroba jest już mocno zaawansowana, a organizm zaatakowany przerzutami.

Przyczyna jest wciąż ta sama: zbyt późne ujawnienie choroby. Chorzy lekceważą wczesne, niepokojące objawy, takie jak powtarzające się bóle brzucha, wymioty, krew w stolcu czy objawy dyspeptyczne. Zawodzi też diagnostyka. W Polsce jedynie 40 proc. pracowni ultrasonograficznych i endoskopowych rozpoznaje prawidłowo wczesne nowotwory przewodu pokarmowego. W Japonii prawie 100 proc. Dla lekarza to prawdziwy dramat, kiedy wie, że mógłby uratować pacjenta, gdyby ten wcześniej do niego trafił. Rak wykryty we wczesnym stadium jest uleczalny. Podejmujemy próbę leczenia zawsze, ale o wiele trudniej walczyć z uogólnioną chorobą, gdy są już przerzuty, niż z chorobą na początkowym etapie. Nie wolno lekceważyć objawów.

To prawda: lepiej uchodzić za hipochondryka, niż z powodu źle pojętej odwagi umierać. Tym bardziej że dziś są już dostępne nie inwazyjne, nowoczesne metody diagnostyczne, takie jak USG, endoskopia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Mówiąc nawiasem, podobno to pan był pomysłodawcą zastosowania ultrasonografu do rozpoznania kamicy żółciowej?

To był przypadek. W1976 r. pracowałem na oddziale gastro-enterologicznym w Szpitalu im. Narutowicza. Tam w szafie znalazłem aparat do badania mózgu. Był stosowany na neurochirurgii, a lekarz, który się nim posługiwał, dojeżdżał z Wieliczki raz w tygodniu. Poza tym jednym dniem aparat stał wolny. Pomyślałem kiedyś - jeśli to urządzenie tak doskonale prześwietla czaszkę, czemu nie zastosować go do obejrzenia także brzucha i poszukać za jego pomocą kamieni żółciowych? Po kilku badaniach między dwoma echami coś zobaczyłem. To mogły być poszukiwane kamienie! I były. Opublikowałem to odkrycie w "Przeglądzie Chirurgicznym", bo uznałem, że byłaby to dobra wiadomość dla chorych. Wcześniej jedyną metodą diagnostyczną była cholanografia - badanie pęcherzyka z kontrastem. Ludzie bardzo źle to znosili, 90 proc. słabło, okazywało się być uczulonymi. A tu wystarczyło przyłożyć do brzucha głowicę aparatu. Pomysł się przyjął i potem już poszło. 2,3 lata później USG zaczęło być powszechnie stosowane w diagnostyce schorzeń jamy brzusznej. Dziś mamy USG w przestrzeni i w kolorze. Współczesne metody i techniki ultrasonograficzne dokonały rewolucji w chirurgii. Bez nich nie może się obejść żadna operacja. Są przedłużeniem palców i wzroku chirurga. Dzięki uzyskanym w badaniach ultrasonograficznych obrazom wiemy już nie tylko, jak dalece rozwinął się rak, ale też czy jego zaawansowanie pozwoli na skuteczne leczenie operacyjne. Badanie USG, wykonane przed operacją, może precyzyjnie wyznaczyć pole działania chirurga. Znakomitym "wynalazkiem" jest też USG śródoperacyjne. Przykładam sondę i wiem, gdzie jestem i co jeszcze wyciąć. Przy zabiegu laparosko-powym to ważne, by mieć pewność, że wszystko zostało usunięte. Nie muszę wykopywać róży razem z połową ogrodu!

Wszystko jest dziś mniejsze. Nie tylko otwory w ciele, ale i narzędzia chirurgiczne. Kiedyś skalpel, to był kawał noża. Dziś stosujecie do cięcia laser, a operacje odbywają się niemal bezkrwawo.

To prawda. Wszystko się tak zminiaturyzowało, że już nie trzeba wsadzać do brzucha ręki. Te wszystkie miniurządzenia spawają, zamykają, koagulują. Lecz najważniejszy jest rozwój metod diagnostycznych. Zwykła dla nas endoskopia pozwala ocenić stopień zaawansowania nowotworu. Przedłuża rękę chirurga. W Stanach Zjednoczonych widziałem operację wątroby bez otwierania brzucha - przez ścianę żołądka, z użyciem endoskopu. Postęp na pewno będzie polegał na miniaturyzacji i robotyzacji, przy zachowaniu koniecznej radykalności. Niestety, jak każda nowość, to kosztuje. A te koszty są nieproporcjonalne w stosunku do tego, co nam proponują.

wróć do listy artykułów